Документ №8

скачать (формат Word)

АКТ № _____
о последствиях залива жилого/нежилого помещения 
по адресу: ______________________________________________ 

«__» ____________ ____ г.                                                                       г.________________

Комиссия в составе: ___________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________ 
_{(занимаемые должности)} 

составила Акт № __________ от «__» ____________ ____ г. о том, что ею была 
обследована квартира № ______ по адресу _______________________________________ 
на предмет залива из вышерасположенной квартиры № ___ . Квартира расположена 
на __ этаже __- этажного дома _{(указать этаж, этажность дома)} ____ года постройки,  
состоит из ____ комнат.
На день обследования комиссия установила: во время залива в квартире № ______ пострадали _____________________________________________________________________________
_{(указать объем причиненного ущерба с указанием поврежденных вещей)} 

В результате обследования вышерасположенной квартиры № ________ выявлено: 
_____________________________________________________________________________
_{(указать причину залива с указанием действия или бездействия причинителя вреда)} 

Были нарушены нормы технической эксплуатации зданий: ______________________________ 
_____________________________________________________________________________
_{(указать, какие именно нормы технической эксплуатации зданий и помещений нарушены)} 

Таким образом, причиной залива квартиры № ____ явилось____________________
_____________________________
_{(указать причину залива)} 

Необходимо произвести ремонт силами: _____________________________________________ 
______________________________________________________________________________

Описание объема причиненного ущерба: 

1. Комната _____ кв. м - ______________ 
______________________________________________________________________________
_{(объем причиненного ущерба)} 

2. Комната _____ кв. м - _______________ 
______________________________________________________________________________
_{(объем причиненного ущерба)} 

3. Коридор _____ кв. м - _______________ 
______________________________________________________________________________ 
_{(объем причиненного ущерба)} 

4. Кухня _____ кв. м - _______________
______________________________________________________________________________
_{(объем причиненного ущерба)} 

5. Санузел_____ кв. м - _______________ 
______________________________________________________________________________
_{(объем причиненного ущерба)} 

6. Ванная _____ кв. м - _______________ 
______________________________________________________________________________
_{(объем причиненного ущерба)} 

Объем восстановительных работ: 

1. Комната _____ кв. м - ______________ 
______________________________________________________________________________ 
_{(перечень восстановительных работ)} 

2. Комната _____ кв. м - _______________ 
______________________________________________________________________________
_{(перечень восстановительных работ)} 

3. Коридор _____ кв. м - _______________ 
______________________________________________________________________________  
_{(перечень восстановительных работ)} 

4. Кухня _____ кв. м - _______________ 
______________________________________________________________________________  
_{(перечень восстановительных работ)} 

5. Санузел_____ кв. м - _______________ 
______________________________________________________________________________ 
_{(перечень восстановительных работ)} 

6. Ванная _____ кв. м - _______________ 
______________________________________________________________________________ 
_{(перечень восстановительных работ)} 

Причинитель вреда отказался от подписи 
_{(запись делается в случае отсутствия причинителя вреда либо при его отказе подписывать данный Акт).} 

Акт № __________ от «__» ____________ ____ г. был составлен по наружному осмотру. 

При этом присутствовала комиссия в составе: 
- __________________ (_________________________________); 
- __________________ (_________________________________); 
- __________________ (_________________________________); 
- __________________ (_________________________________). 


Для подтверждения данного Акта были приглашены: 

Причинитель вреда:     ___________ ( ______________ ) 
Потерпевшая сторона: ___________( _______________)  

М.П.