|
«___» __________ 200 __ г.
Дом № __ строение (корпус) № ___ по__________________________________________
ул. (пер.)___________________________________________________________________
Участок № __,________________________________________________ района, города
(наим. организации, обслуж. ж.ф.: «Службы заказчика»)
Общие сведения по строению
1. Год постройки____________________________________________________________
2. Материал стен____________________________________________________________
3. Число этажей_____________________________________________________________
4. Наличие подвала_______________________________________________________ м2
Результаты осмотра строения и проведения испытания
Комиссия в составе: председателя______________________________________________
(должность, наименование организации,
___________________________________________________________________________
обслуживающей жилищный фонд: «Службы заказчика»)
___________________________________________________________________________
(Ф. И. О.)
и членов комиссии: мастеров, техников эксплуатационных производственных участков, служб______________________________________________________________________
представителя общественного образования (домового комитета)____________________
___________________________________________________________________________
(Ф. И. О.)
рабочих____________________________________________________________________
(специальность рабочих и их фамилии)
произвели осмотр вышеуказанного строения, технического состояния основных конструкций, оборудования и элементов внешнего благоустройства. Помимо внешнего осмотра строения произведено:
а) отрывка шурфов___________________________________________________________
б) простукивание штукатурки и облицовки______________________________________
___________________________________________________________________________
в) снятие архитектурных деталей для осмотра конструкций и их креплений__________
___________________________________________________________________________
г) вскрытие конструкций для определения их технического состояния_______________
д) испытание несущих конструкций____________________________________________
е) взятие проб материалов и передача их в лабораторию для испытаний______________
___________________________________________________________________________
ж) проверка работы санитарно-технических устройств и другого инженерного оборудования_______________________________________________________________
з) прочие испытания конструкций и инженерного оборудования____________________
___________________________________________________________________________
Результаты осмотра
|
Наименование конструкций, оборудования и элементов благоустройства
|
Единицы измерения
|
Оценка состояния или краткое описание дефекта и причин его возникновения с указанием объема и места дефекта
|
Решение о принятии мер (капитальный или текущий ремонт)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
Примечания:
1. Наименование конструктивных элементов и инженерного оборудования указывать в соответствии с перечнем помещений в разд. IX «Технического паспорта на жилой дом и земельный участок».
2. Последовательность осмотра должна соответствовать указания Правил и норм технической эксплуатации жилищного фонда.
Выводы и предложения комиссии:
Подписи:
Председатель комиссии
Члены комиссии
|
