«___» __________ 200 __ г.

Дом № __ строение (корпус) № ___ по__________________________________________

ул. (пер.)___________________________________________________________________

Участок № __,________________________________________________ района, города

(наим. организации, обслуж. ж.ф.: «Службы заказчика»)

Общие сведения по строению

1. Год постройки____________________________________________________________

2. Материал стен____________________________________________________________

3. Число этажей_____________________________________________________________

4. Наличие подвала_______________________________________________________ м²

Результаты осмотра строения и проведения испытания

Комиссия в составе: председателя______________________________________________

(должность, наименование организации,

___________________________________________________________________________

обслуживающей жилищный фонд: «Службы заказчика»)

___________________________________________________________________________

(Ф. И. О.)

и членов комиссии: мастеров, техников эксплуатационных производственных участков, служб______________________________________________________________________

представителя общественного образования (домового комитета)____________________

___________________________________________________________________________

(Ф. И. О.)

рабочих____________________________________________________________________

(специальность рабочих и их фамилии)

произвели осмотр вышеуказанного строения, технического состояния основных конструкций, оборудования и элементов внешнего благоустройства. Помимо внешнего осмотра строения произведено:

а) отрывка шурфов___________________________________________________________

б) простукивание штукатурки и облицовки______________________________________

___________________________________________________________________________

в) снятие архитектурных деталей для осмотра конструкций и их креплений__________

___________________________________________________________________________

г) вскрытие конструкций для определения их технического состояния_______________

д) испытание несущих конструкций____________________________________________

е) взятие проб материалов и передача их в лабораторию для испытаний______________

___________________________________________________________________________

ж) проверка работы санитарно-технических устройств и другого инженерного оборудования_______________________________________________________________

з) прочие испытания конструкций и инженерного оборудования____________________

___________________________________________________________________________

Результаты осмотра

Примечания:

1. Наименование конструктивных элементов и инженерного оборудования указывать в соответствии с перечнем помещений в разд. IX «Технического паспорта на жилой дом и земельный участок».

2. Последовательность осмотра должна соответствовать указания Правил и норм технической эксплуатации жилищного фонда.

Выводы и предложения комиссии:

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии