Адрес ___________________________________________________________

Принадлежность здания ___________________________________________
(административный округ, район)
     

Комиссия в составе:
     

Председатель ____________________________________________________
(начальник/гл.инженер ДЕЗ/ЖКО, председатель ЖСК/ЖК)
     

Члены комиссии: _____________________ _____________________
                                           (должность)                          (фамилия, и.о.)

_____________________ _____________________
            (должность)                         (фамилия, и.о.)

N
п/п 

Наименование
помещений,
конструкций,
инженерных
систем и оборудования 

Выявленные
неисправности или
повреждения конструкций и
элементов
здания 

Оценка состояния
или краткое описание дефекта и причины его
возникновения 

Решение о
принятии
мер (вид
работ, исполнитель)

Срок
выполнения 

Примечания 

1 

2

3 

4 

5 

6 

7 

1.

Фундаменты
     

2.

Стены
     

3.

Вспомогательные помещения
     

4.

и т.д.

Председатель комиссии
     

__________________

Члены комиссии 

__________________
__________________