№ п/п

Да­та и вре­мя
нес­част­но­го
слу­чая

Ф.И.О.
по­стра­дав­ше­го, год
рож­де­ния, об­щий
стаж ра­бо­ты

Про­фес­сия
(долж­ность)
по­стра­дав­ше­го

Мес­то, где
про­изо­шел
нес­част­ный
слу­чай
(струк­тур­ное
под­раз­де­ле­ние)

Вид
про­ис­шест­вия,
при­вед­ше­го к
нес­част­но­му
слу­чаю

Опи­са­ние
об­сто­я­тельств,
при ко­то­рых
про­изо­шел
нес­част­ный
слу­чай

№ ак­та фор­мы
Н-1 (Н-1ПС)
о нес­част­ном слу­чае на про­из­вод­стве
и да­та его
утверж­де­ния

По­след­ствия
нес­част­но­го
слу­чая
(ко­ли­чест­во
дней не­тру­до­спо­соб­нос­ти,
ин­ва­лид­ный,
смер­тель­ный
ис­ход)

При­ня­тые ме­ры
по ус­тра­не­нию
при­чин
нес­част­но­го
слу­чая

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10