Номер наряда-допуска. Дата выдачи

Наименование организации, получившей наряд-допуск, характер работ (повышенной опасности или совмещенные)

Сроки выполнения работ по наряду-допуску

Фамилия, инициалы и подпись лица, выдавшего наряд-допуск

Фамилия, инициалы и подпись лица, получившего наряд-допуск

Дата закрытия наряда-допуска

Подпись ответственного руководителя работ

Примечание

начало

окончание