Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 10 июня 2023 года, суббота, 12:10
    Температура воздуха:
    +20 C o
    Курсы валют:
    USD: 82,64 EUR 89,01

    Последние новости

    12:07:: Рядом с центром детского творчества на набережной Саратова появилась скульптура персонала Marvel

    11:10:: В регионе 14 пляжей получили разрешение на работу: список

    10:50:: Мэрия Саратова снова объявила торги по строительству дома, который кто-то уже возвёл до уровня пятого этажа

    10:05:: В Энгельсе и Новобурасском районе 19-летние водители устроили ДТП и разбили машины

    09:45:: У саратовских предпринимателей отняли 23 ларька в Ленинском районе: возбуждено уголовное дело

    09:22:: В «Победе» вновь организуют показ фильма: названа дата

    08:55:: Россельхознадзор изменил статус Саратовской области по ящуру, как исправляются другие претензии — власти не говорят

    07:50:: На дороге к райцентру водитель опрокинул иномарку и погиб

    18:44:: Жителей Саратова зовут на Театральную площадь за свежими ягодами

    18:30:: На выходных инспекторы ГИБДД вновь выйдут на дороги региона и устроят «охоту» на пьяных автомобилистов

    18:13:: В Москве прошёл конкурс «Миссис Хрустальная корона России-Мира 2023»: от Саратовской области в нём приняли участие две представительницы

    18:04:: Только одна фирма пожелала освоить 80 миллионов на благоустройстве города-курорта

    17:42:: Вслед за заменой автобусов на маршрутки чиновники перекроили схему движения маршрута №19

    17:31:: Суд признал банкротом преподавательницу из саратовского лицея, задолжавшую почти миллион

    17:30:: Как будут работать поликлиники, МФЦ и отделы ЗАГС Саратовской области в праздничные дни: график