Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 20 января 2021 года, среда, 08:05
    Температура воздуха:
    -23 C o
    Курсы валют:
    USD: 73,72 EUR 89,21

    Последние новости

    07:59:: Бюджет-2021. Федеральная поддержка сокращается на 230 миллионов рублей, но регион нашел деньги на центр агломерации, парк покорителей космоса и велодорожку

    07:32:: «Отношение хуже, чем к собакам»: саратовчанка рассказала, как пациентов поликлиники выгнали на мороз на время кварцевания

    07:20:: В Базарном Карабулаке нашли тело 89-летней пенсионерки с перерезанным горлом

    07:13:: Жители Ленинского района в 25-градусный мороз остались без трамвайного сообщения

    19:20:: Один из заместителей Исаева уходит в Саратовскую городскую думу. Её знания и навыки понадобились перед выборами

    18:40:: Горожане снова стоят в пробках. Мэрия сокращает количество спецтехники для уборки города на 56 единиц

    18:21:: Главврач назвала число жителей региона, у которых появились побочные проявления вакцины «Спутник V», и рассказала об одном заболевшем медике

    18:12:: Саратовский футболист перестал скрывать свои отношения с внучкой бывшего президента России

    17:50:: Министр пообещал делать прививки от коронавируса в ТЦ и свозить пожилых граждан в пункты вакцинации

    17:35:: Дошкольникам напомнили о правилах безопасности на железной дороге

    17:26:: Радаев потребовал резонансно отметить 60-летие полета Гагарина в космос

    17:25:: Директор Энгельсского технологического института может стать зампредом правительства области

    17:23:: На публикацию документов и «официальной информации» мэрия потратит почти 4 миллиона рублей

    17:15:: Губернатор на совещании рассказал, как дети не добираются до школ из-за снежных заносов, а фельдшер толкает «скорую»

    17:05:: Дворец водных видов спорта. Депутат заявил, что строительный мусор с объекта вывезли на поле за Солнечным-2