Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 16 апреля 2021 года, пятница, 21:59
    Температура воздуха:
    +11 C o
    Курсы валют:
    USD: 75,55 EUR 90,46

    Последние новости

    20:26:: От 3,9 до 32,4 миллиона рублей: обнародованы доходы депутатов Госдумы от Саратовской области

    20:19:: «Посмотрите, что в мире творится, а мы с колен встали»: Володин упрекнул оппозиционеров, которые критикуют президента и губернатора, но не трогают жуликов

    19:47:: Стало известно, сколько миллионов за год получил спикер Госдумы

    19:31:: Опубликованы декларации Владимира Путина и Михаила Мишустина: доход премьера вдвое превысил президентский

    19:25:: Саратовские сенаторы заработали 11 миллионов на двоих, жена Аренина поменяла Subaru на Mercedes

    18:59:: Чиновники готовы заплатить 15 миллионов, чтобы узнать, как сделать 36 участков региональных трасс более безопасными

    18:01:: Для дачников из Энгельса пустят дополнительные автобусы: расписание

    17:54:: По Саратовскому округу в Госдуму выдвинулись студент-политолог и директор детской библиотеки (пока только на праймериз)

    17:34:: В Энгельсе в День космонавтики обнаружили 65-летнюю пенсионерку с пробитой головой: ведется розыск подозреваемого

    17:15:: Молодой вольчанин отправился в колонию после интима с 13-летней подругой

    17:04:: Сотрудники ГИБДД вновь устроят «охоту» на пьяных водителей: даты очередного рейда

    16:58:: Саратовская медсестра, задолжавшая больше миллиона, добилась, чтобы ее признали банкротом

    16:44:: Жительница Саратова на портале Госуслуги обнаружила, что сделала прививку от ковида в поликлинике Москвы, в которой не была

    16:42:: Обещанного три года ждут. В Энгельсе снова перенесли планы по строительству двух кольцевых развязок

    16:36:: Карантин в Саратове. Горожан просят сделать питомцам бесплатную прививку от бешенства в мобильных пунктах и ветклиниках: адреса