Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 20 мая 2024 года, понедельник, 16:49
    Температура воздуха:
    +17 C o
    Курсы валют:
    USD: 90,99 EUR 98,78

    Последние новости

    16:46:: На Большой Горной сбили пенсионера: полиция ищет свидетелей ДТП

    16:31:: Директор экспертного центра, который пообещал за взятку повлиять на решение судьи, попытался смягчить себе приговор

    16:17:: «Т Плюс» завершил испытания теплосетей в Энгельсе

    16:06:: Семилетняя девочка серьёзно пострадала, упав со скалодрома. Под суд пойдёт предприниматель

    15:51:: Ветеринары помогли домашнему ежу, которому нитью перетянуло лапу

    15:24:: В Саратовской областной думе решено сменить ещё одного зампреда

    15:15:: Кофе, такси и книги: как сделать начало недели приятнее

    15:05:: Жители пугачевского поселка опасаются закрытия единственной школы. Чиновники говорят об «объединении» учреждений и «разъяснительной работе»

    14:37:: Подсчитан срок продолжительности успешной жизни в Саратовской области

    14:25:: В двух городах и трёх селах планируются отключения бесплатных телеканалов

    14:07:: К лету готов! Собери свой летний комплект со смартфоном и оплаченной связью в билайне

    14:03:: Тысячи саратовцев остались без холодной воды: адреса

    13:46:: Подразделение мэрии ищет арендаторов для 74 совершенно новых автобусов с кондиционерами и «теплыми» кнопками

    13:31:: Жилье из маневренного фонда области будут предоставлять ещё одной категории граждан: одобрен новый законопроект

    13:18:: Подростка, у которого умерла мать, могли оставить без наследства: в дело вмешалась прокуратура