Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 01 сентября 2025 года, понедельник, 04:58
    Температура воздуха:
    +26 C o
    Курсы валют:
    USD: 80,33 EUR 94,05

    Последние новости

    21:59:: Под Петровском в ДТП погиб водитель внедорожника

    19:42:: Главу Саратова возмутили «изливы» возле школ Октябрьского района, которые угрожают безопасности детей

    19:01:: Столбик термометра в Саратовской области 1 сентября поднимется до +37

    18:41:: В Глебучевом овраге горел дом

    14:40:: Воспитательницу из Энгельса, задолжавшую более 400 тысяч рублей, признали банкротом

    12:01:: В ДТП на трассе пострадали двое детей: младшему — семь

    10:13:: Пятнадцатилетняя девушка села за руль иномарки и сбила пешехода

    20:35:: «Участвовал в разгроме Квантунской группировки»: в Саратове простились с ветераном Великой Отечественной войны

    19:38:: В Энгельсе появился памятник «Божией Матери»

    19:26:: У жителя Петровска нашли гангренозный аппендицит, перитонит и грыжу: история спасения

    19:16:: До 34 градусов: последний день лета будет жарким

    19:03:: Продавец не следила за рецидивистом возле кассы и поплатилась (видео)

    18:43:: Губернатор поздравил ветерана Великой Отечественной войны со 100-летием

    18:22:: Саратовец попытался продать велосипед и стал жертвой преступления

    15:05:: В зоне СВО погибли пять жителей региона, среди них — участник миротворческой операции в Грузии в 2008 году