Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 31 мая 2025 года, суббота, 09:24
    Температура воздуха:
    +27 C o
    Курсы валют:
    USD: 78,62 EUR 89,25

    Последние новости

    18:56:: Спустя 1,5 года после расторжения соглашения в поле зрения прокуратуры попала организация, занимавшаяся холодным водоснабжением в Саратове (чиновники должны были выплатить ей миллиард рублей)

    18:47:: Дорожные полицейские будут ловить нетрезвых водителей: где и когда

    18:31:: В Балаково пройдет ежегодный фестиваль клубники: как в нем принять участие

    18:13:: В зоне СВО погибли шесть жителей региона

    18:05:: В Саратове признали аварийными семь домов, но снесут их не все

    17:56:: Застройка Заводского района 27-этажными высотками: мэрия изымает землю для муниципальных нужд

    17:47:: В Саратове спасли пациента с непроходимостью желудка: врачи рассказали как

    17:31:: Одного из хищников Саратовской области исключили из Красной книги, но пока не разрешили убивать

    17:12:: В Саратовской области не стало двух участников Великой Отечественной войны

    16:57:: Жителей областного центра зовут на последнюю весеннюю ярмарку выходного дня

    16:47:: На пожаре в пятиэтажке в Ленинском районе пострадала женщина

    16:39:: Изрисованный и загаженный летний кинотеатр в Детском парке привели в порядок, но своеобразно (фото)

    16:26:: Жена бывшего инспектора ГИБДД из Балаково смогла купить себе две квартиры в Москве на 30 миллионов рублей

    16:11:: Одинокая мать привлекла внимание Александра Бастрыкина к небезопасным условиям жизни в Саратове

    16:05:: Открытие пляжей в Саратове: в мэрии не знают, можно ли будет искупаться с началом лета