Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 29 сентября 2020 года, вторник, 12:03
    Температура воздуха:
    +14 C o
    Курсы валют:
    USD: 78,67 EUR 91,48

    Последние новости

    12:01:: Саратовская область признана одной из худших по ситуации с мусором

    11:52:: Минтранс: в Саратовской области меняется расписание электричек

    11:50:: Коронавирус. На дистанционном обучении находятся 2 606 школьников региона

    11:34:: Центр Саратова предложили признать историческим поселением и создать морфотипы для его благоустройства

    11:28:: Роскачество проверило мобильные браузеры и назвало самые удобные и безопасные

    11:27:: Саратовец полгода отсидел в колонии по ошибке: следователи завели уголовное дело о фальсификации доказательств и осуждении невиновного

    11:26:: Саратовский колледж искусств закрыли на карантин на две недели

    11:04:: В думе хотят создать градозащитный совет и госпрограмму по сохранению исторических зданий

    11:02:: Назван новый лидер рейтинга самых богатых россиян

    11:01:: В Подмосковье отреставрировали стелу с места приземления Гагарина и собираются вернуть на родину под присмотром полиции

    10:52:: В Красноармейском районе 14-летний подросток украл у бабушки приятеля мобильный телефон и стал фигурантом уголовного дела

    10:37:: Хоккеисты барнаульской команды заразились коронавирусом после поездки в Саратов

    10:32:: Саратовский фехтовальщик женился на дочери президента Олимпийского комитета России

    10:29:: В Татищевском районе два лосенка стали жертвой браконьеров

    10:27:: Жители саратовской 16-этажки рассказали, что уже больше недели живут без горячей и холодной воды. Председатель УК заявил, что они говорят неправду