Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 05 августа 2021 года, четверг, 12:48
    Температура воздуха:
    +25 C o
    Курсы валют:
    USD: 72,79 EUR 86,41

    Последние новости

    12:29:: Стало известно, что россияне любят есть в поездах и сколько людей покупают билеты с питанием

    12:16:: Плюс 18. Саратовская область повторила максимальный рекорд по числу жертв от ковида за сутки

    11:57:: Валерий Радаев резко взлетел в списке «губернаторов — героев соцсетей» (но это не значит, что его стали сильнее любить)

    11:41:: Депутаты приняли отставку главы Шихан, который давал интервью журналистке Собчак и запрещал въезд в город коммунисту Бондаренко

    11:23:: Кишечная палочка, посторонний привкус и газообразование: эксперты назвали лучшие и худшие марки ряженки

    10:48:: С начала года литр бензина в Саратове подорожал на 2 рубля

    10:45:: Прокуратура: 12-летний мальчик, который распивал алкоголь на пляже и попал в больницу, после лечения будет помещен в государственное учреждение

    10:11:: В Вольском районе лесной пожар распространился на площади 7 гектаров. В минприроды считают, что возгорание произошло из-за человеческого фактора

    10:05:: Еще 262. В регионе продолжает расти заболеваемость COVID-19

    10:03:: На улице Лермонтова во время ремонта тротуаров заасфальтировали деревья

    09:52:: ГИБДД: после наезда на забор и люк в больницу попали два водителя

    09:27:: В Саратове двух женщин сбили на пешеходном переходе, им потребовалась госпитализация

    09:21:: В Саратовской области 78% работников не устраивает их зарплата: в лидерах по недовольству — научно-образовательная сфера

    08:48:: Для работ энергетиков перекроют центральную улицу и закроют движение троллейбуса № 2

    07:56:: В Энгельсе нашли 45 миллионов, чтобы отремонтировать тротуары на 10 улицах: адреса