Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 25 апреля 2025 года, пятница, 06:43
    Температура воздуха:
    +20 C o
    Курсы валют:
    USD: 82,86 EUR 94,71

    Последние новости

    06:19:: На Симбирской иномарка врезалась в дом: пассажир погиб на месте

    18:48:: Стало известно, сколько саратовцев уедет на праздники за границу

    18:17:: Из-за «скоростного трамвая» на полдня отключат светофор на оживлённом перекрёстке

    17:50:: В Саратове и Энгельсе никто не собирается заниматься эвакуацией лодок: провалены очередные конкурсы

    17:29:: «Неуничтоженная» база данных КУИ: чиновники просят почти 6 миллионов рублей из бюджета на программу, которая закупалась четыре года назад

    17:28:: Студентка поверила «сотруднику деканата», взяла кредиты и отдала неизвестным более 850 тысяч рублей

    17:02:: Четыре жителя региона погибли в зоне СВО

    16:38:: Председатель гордумы и участник СВО решили стать депутатами Саратовской областной думы

    16:31:: Столбики термометров в Саратовской области могут подняться до 28 градусов, местами ожидаются дождь и гроза

    16:17:: После столкновения иномарок в центре Саратова одна из них врезалась в дом, а другая — в столб: есть пострадавшая

    16:01:: В Энгельсе будут платить 30 тысяч жителям, которые приведут новых контрактников в военкомат

    15:38:: Саратовские специалисты предупредили о гриппе, который протекает с осложнениями (им болеют намного чаще, чем в прошлом году)

    15:26:: Предметные рейтинги: чему в саратовских вузах учат лучше, чем в других регионах страны

    15:11:: В Саратове многодетным вновь предлагают землю на выселках: очередь к концу Года семьи перевалила за 7 тысяч

    14:50:: Женщина умерла после плановой операции. Ее не спасли ни в частной клинике, ни в городской больнице