Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 03 декабря 2021 года, пятница, 17:42
    Температура воздуха:
    +5 C o
    Курсы валют:
    USD: 73,74 EUR 83,24

    Последние новости

    17:21:: Саратовец, убивший отца 40 ударами топора и получивший меньше 10 лет тюрьмы, посчитал приговор слишком суровым

    17:01:: «Неприятная ситуация, второй год сроки переносим»: вице-губернатор заявил, что дом обманутых дольщиков взяли под особый контроль в правительстве

    16:43:: В Международный день инвалидов в саратовском цирке дали бесплатное представление для детей с ограниченными возможностями здоровья

    16:29:: Фанаты World of Tanks получили новые возможности от Tele2

    16:23:: Стало известно, пройдёт ли встреча с главным Дедом Морозом страны в режиме оффлайн

    15:59:: Дело о взятках за фиктивную вакцинацию в Саратове. Следователи не исключают, что действовала группа лиц, и призывают жителей добровольно рассказать о покупке справок

    15:49:: Бывший замначальника полиции, фиктивно регистрировавший иностранцев, получил семь лет в колонии строгого режима и крупный штраф

    15:32:: «Символ расчеловечивания, территория боли и ужаса»: федеральные журналисты, побывавшие в саратовской ОТБ-1, рассказали, что там увидели и услышали

    15:23:: Стало известно, сколько денег планируется потратить на налаживание системы водоснабжения в регионе (большая часть суммы пойдёт из федерального бюджета)

    15:18:: Дело о взятке сотруднику РЭО ГИБДД от представителя автошколы. Руководитель следственного отдела не исключил появление новых эпизодов уже к Новому году

    14:38:: Близкий друг саратовчанки, который находится в федеральном розыске, украл с её счета более 200 тысяч рублей

    14:23:: Долгострой саратовского театра оперы и балета. Генподрядчик подал на правительственное учреждение в суд, потребовав сотни миллионов

    13:44:: Депутат Госдумы, обвиненный в незаконной охоте в Лысогорском районе, выписался из больницы

    13:16:: ВЦИОМ: россиян, доверяющих Владимиру Путину, больше, чем тех, кто одобряет его работу на посту президента

    12:48:: Саратовская область празднует 85-летие: губернатор Радаев вспоминал детство, достижения прошлого и именитых земляков