Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 05 октября 2022 года, среда, 13:32
    Температура воздуха:
    +14 C o
    Курсы валют:
    USD: 58,79 EUR 56,17

    Последние новости

    13:29:: Горожанин забрал у работодателя ноутбук, чтобы тот выплатил ему зарплату

    13:26:: В Саратове обновили доску успеха молодежи, за которую восемь месяцев назад министру образования было стыдно

    13:17:: Учить и не переставать учиться: в какой школе даже доцент может открыть для себя что-то новое

    13:01:: С саратовского проспекта пропал памятник гармонисту. Чиновники объяснили, почему он оказался в другом регионе

    12:59:: Дождь, туман и ветер: жителей региона вновь предупреждают о непогоде

    12:46:: Мэрия покупает скамейки для инвалидов за 596 тысяч рублей: где их поставят

    12:36:: В Саратове 36-летний мужчина ударил полуторамесячную дочь кулаком по голове и стал фигурантом уголовного дела

    12:28:: В Балаково в колонию отправили сотрудницу магазина, которая за два года присвоила себе более четырех миллионов рублей

    12:01:: Налоговики: у 24 жителей Саратовской области есть свой самолет

    11:58:: Что происходит на рынке труда в регионе: где стало больше вакансий и что с конкуренцией среди ищущих работу

    11:50:: Чиновники регионального минстроя даже после штрафа не торопились выдать сироте из Вольска квартиру: в дело вмешались приставы

    11:16:: В Российской Федерации стало больше регионов

    10:58:: В Саратове до полуночи без воды остались жители двух поселков, квартала и нескольких улиц

    10:35:: Регоператор: почти 120 тысяч должников за услугу по вывозу мусора начали получать особые квитанции

    10:11:: Пьяный покупатель разозлился на кассира сетевого магазина и угрожал ему убийством: возбуждено уголовное дело