Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 22 июля 2025 года, вторник, 18:34
    Температура воздуха:
    +23 C o
    Курсы валют:
    USD: 78,33 EUR 91,51

    Последние новости

    18:20:: В Заводском районе перекроют железнодорожный переезд

    18:02:: В зоне СВО погибли семь жителей области, четверо из них — из Энгельсского района

    17:54:: «Обиделся»: мужчина разбил окно в троллейбусе, потому что пенсионеры мешали ему там выпивать

    17:36:: Сквер первой учительницы ремонтируют неизвестные рабочие, общающиеся на иностранном языке (сведений о контрактах нет)

    17:22:: Принят закон, повышающий множество пошлин для автомобилистов: когда вырастут цены

    17:07:: Юноша на питбайке и девушка на иномарке устроили ДТП

    16:50:: Прогноз магнитных бурь: период затишья закончился

    16:35:: На дачном маршруте вводят дополнительные рейсы, о которых просили жители

    16:17:: После посиделок в баре «Зеленый» мужчина стал угрожать пенсионерке ножом

    16:02:: Саратовские врачи спасли подростка с редкой гинекологической патологией

    15:44:: Реновация и расширение дорог. Правительство выделяет мэрии 40 миллионов на изъятие недвижимости на Большой Горной

    15:32:: «Оставляем за собой право обратиться в прокуратуру и следственные органы»: арендатор Горпарка уведомил Росреестр о «спрятанном» мэрией Саратова ответе по поводу раздела территории

    15:23:: В Саратове под открытым небом покажут мультики: расписание

    15:03:: «Есть сложности у Мухина»: председатель КУИ упрекнул министра, что в регионе не работает продажа памятников за 1 рубль

    14:49:: Власти незаконно передали частнику 517 тысяч квадратных метров земли вместе с устьем реки