Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 24 мая 2022 года, вторник, 13:32
    Температура воздуха:
    +12 C o
    Курсы валют:
    USD: 58,21 EUR 60,39

    Последние новости

    13:18:: Заморозки и порывистый ветер: в МЧС предупредили саратовцев об оранжевом уровне опасности

    13:14:: Автобусный перевозчик отказался возить жителей районного центра до Саратова

    13:08:: Более 360 усиленных квалифицированных электронных подписей оформили предприниматели Поволжья в Сбербанке

    12:51:: Погоня в Саратове: полицейские прострелили все четыре колеса легковушки, но она все равно уехала по полю в поселок

    12:34:: С 1 сентября власти смогут блокировать мобильную связь и интернет для россиян

    12:32:: За падение водителя с троллейбуса замдиректорам грозит возбуждение уголовного дела

    12:27:: Рейды сотрудников КВС. Саратовец накопил долг в 123 тысячи рублей и остался без холодной воды

    12:10:: В частном доме нашли тело молодой сельчанки с порезанной шеей: подозреваемый задержан

    12:09:: Коммунальщики обнародовали график подвоза холодной воды в Ленинском и Кировском районах

    12:00:: Строительство развязки в центре Энгельса. Для автолюбителей перекрытие стало сюрпризом, пешеходы лезут через ограждения на стройплощадку и под колёса

    11:49:: Часть аэропортов Юга России не будет работать до лета

    11:48:: У села Алексеевка отбойник насквозь пробил иномарку: госпитализирована 28-летняя пассажирка

    11:43:: «Это трущобы. Есть только полуразрушенные стены»: житель Марксовского района рассказал, что сиротам якобы выделяют аварийные дома, а многодетным семьям — участки без коммуникаций

    11:32:: Масштабное отключение в Саратове. Энергетики предупредили о перебоях с горячей водой

    11:23:: На Трофимовском мосту нашли обугленный труп хозяина голубятни