Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 03 декабря 2023 года, воскресенье, 15:22
    Температура воздуха:
    -6 C o
    Курсы валют:
    USD: 89,76 EUR 97,91

    Последние новости

    14:54:: В Саратовской области ожидаются дождь, гололёд и сильный ветер: в МЧС предупредили об опасном понедельнике

    12:54:: На 2-й Дачной в Саратове чиновники собираются построить высотный дом без окон на лицевой границе участка и с минимальным озеленением

    11:40:: На трассе такси попало в ДТП с «Приорой»: пострадали пять человек

    11:23:: В Заводском районе трехлетний малыш погиб в задымленной квартире: возбуждено уголовное дело

    11:04:: В Балаково детей госпитализировали с химическими ожогами глаз

    10:24:: Мэрия уже много лет не исполняет решение суда: в аварийном доме без газа мерзнут женщина с ребенком, глава СК РФ требует доклада по делу о халатности

    10:09:: Областное правительство потратит ещё 11,6 миллиона рублей на обслуживание вертолета

    09:40:: Подростки закидали снегом «вечный огонь» в Саратове: прокурор требует возбуждения уголовного дела

    20:53:: В Ленинском районе маршрутка врезалась в припаркованный грузовик: есть пострадавшие

    19:42:: На пожаре в Саратове погиб маленький мальчик

    18:44:: Ледяной дождь, мокрый снег и метель: в регионе ожидается непогода

    17:38:: Жителя Саратовской области признали виновным в мошенничестве с жильём для сирот в Астраханской области

    15:51:: Глава района рассказал о немолодых жителях Балаковского района, которые погибли в СВО

    14:56:: Волонтёры разыскивают невысокого мужчину из Балаково, который пропал два месяца назад

    13:12:: В ходе спецоперации погибли ещё два жителя региона, один из них был уроженцем Узбекистана