Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №139

скачать (формат Word)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

 

200

 

г.

(место составления протокола)

 

 

 

 

 

 

 

 

Опрос начат      в

 

час.

 

мин.

Опрос окончен в

 

час.

 

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

 

 

200

 

г. №

 

,

организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении                                                                                                                    произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

 

2) дата рождения 

 

3) место рождения 

 

4) место жительства и (или) регистрации 

 

телефон 

 

5) гражданство 

 

6) образование 

 

7) семейное положение, состав семьи 

 

8) место работы или учебы 

 

9) профессия, должность 

 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

 

 

200

 

г. с

                                                                                                                           , могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

 

. Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

  

     

    Сегодня: 26 января 2025 года, воскресенье, 06:23
    Температура воздуха:
    -7 C o
    Курсы валют:
    USD: 98,26 EUR 103,19

    Последние новости

    18:25:: Напротив 3-й Советской больницы «Приора» сбила курьера на электровелосипеде

    16:27:: В Пугачёвском районе простятся с погибшим участником СВО

    15:15:: В Саратовской области может похолодать до -17

    15:07:: В Энгельсе на берег с тонкого льда эвакуировали трех рыбаков

    14:42:: «Миллион алых роз»: молодой человек полгода дарил девушке цветы за счёт бизнесмена из Энгельса

    14:31:: Пенсионерка лишилась почти миллиона рублей после звонка от «главного инженера завода», на котором она раньше работала

    14:19:: Президент отметил экс-мэра Саратова медалью ордена «За заслуги перед Отечеством II степени»

    12:07:: Саратове возбудили уголовное дело в отношении сотрудницы магазина, которая продала водку девушке возрастом 17 лет и 11 месяцев

    11:27:: Под Энгельсом опрокинулась на крышу «Приора», которой управлял подросток

    11:17:: В центре Саратова полыхал деревянный дом

    10:09:: В столкновении «десятки» и Toyota в Энгельсе пострадала девушка

    09:59:: В центре Саратова водитель иномарки сбил женщину, переходившую дорогу по «зебре»

    18:43:: В регионе будут ловить нетрезвых водителей: даты рейда

    18:18:: В ходе спецоперации погибли семь жителей области, среди них — штурмовик со множеством наград

    17:47:: Переизбран глава областного профсоюза работников