Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №13

скачать (формат Word)

 

Форма 4

АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование                                                                                                               несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего “

 

 

200

 

г.         в

 

час.

 

мин.

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

 

/ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа

 

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

 

 

 

 

 

 

 

проведено в период с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

 

 

 

 

 

 

 

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

 

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,

 

должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество 

 

пол (мужской, женский) 

 

дата рождения  

 

профессиональный статус 

 

профессия (должность) 

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай                                                ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации                                                                                                              ,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение 

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

 

иждивении пострадавшего)

 

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/  по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай                        

(число, месяц, год)

Стажировка: с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай 

 

 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

 

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

 

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

 

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

 

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

 

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

 

 

 

 

5. Причины, вызвавшие несчастный случай 

(указать основную и сопутствующие причины

 

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

 

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

 

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

 

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

 

7. Квалификация и учет несчастного случая

 

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

 

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

 

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

 

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

 

Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации

 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

 

несчастный случай)

 

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

 

 

 

 

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

 

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

 

 

 

 

 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

 

 

 

 

(подписи)

 

(фамилии, инициалы)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(дата)

     

    Сегодня: 05 февраля 2023 года, воскресенье, 14:07
    Температура воздуха:
    -12 C o
    Курсы валют:
    USD: 70,38 EUR 76,73

    Последние новости

    13:52:: Группа «Кино» в Саратове начала самый масштабный за всю историю тур

    12:13:: Три четверти женщин не употребляют новые феминитивы в речи

    11:57:: В доме, сгоревшем из-за непотушенной сигареты, нашли тело мужчины

    11:40:: Саратовчанка поверила неизвестной «сотруднице правоохранительных органов» и перевела миллион на «безопасный счет»

    11:09:: В Энгельсе автомобиль протаранил опору освещения: водителя доставали из покореженного авто

    11:00:: За сутки в Саратовской области было зафиксировано почти двести случаев заболевания ковидом

    10:36:: В Балаково в столкновении автомобилей Mercedes и «Лада Гранта» пострадала девочка

    10:28:: В Заводском районе тушили горящую пятиэтажку: среди пострадавших есть ребенок

    20:25:: За год первичное жилье в Саратовской области подорожало на 43%: это четвертый результат по стране

    17:17:: Пострадавших в автокатастрофе под Балаково готовят к отправке в Саратов с помощью санавиации

    15:25:: В Энгельсе женщина разбилась, упав с высоты девятого этажа

    15:12:: Волонтеры просят опознать мужчину — предположительно жителя Красноармейского района

    12:57:: Житель Балаково едва не «подарил» мошенникам почти два миллиона рублей, но полицейские успели спасти его деньги

    11:15:: В полицию поступило сообщение о ночном «хлопке» в районе Славянской площади: местные жители сообщают, что у них под окнами была перестрелка

    10:53:: В автокатастрофе под Балаково погибли четыре человека: подробности