Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №13

скачать (формат Word)

 

Форма 4

АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование                                                                                                               несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего “

 

 

200

 

г.         в

 

час.

 

мин.

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

 

/ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа

 

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

 

 

 

 

 

 

 

проведено в период с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

 

 

 

 

 

 

 

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

 

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,

 

должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество 

 

пол (мужской, женский) 

 

дата рождения  

 

профессиональный статус 

 

профессия (должность) 

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай                                                ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации                                                                                                              ,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение 

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

 

иждивении пострадавшего)

 

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/  по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай                        

(число, месяц, год)

Стажировка: с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай 

 

 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

 

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

 

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

 

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

 

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

 

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

 

 

 

 

5. Причины, вызвавшие несчастный случай 

(указать основную и сопутствующие причины

 

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

 

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

 

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

 

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

 

7. Квалификация и учет несчастного случая

 

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

 

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

 

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

 

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

 

Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации

 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

 

несчастный случай)

 

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

 

 

 

 

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

 

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

 

 

 

 

 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

 

 

 

 

(подписи)

 

(фамилии, инициалы)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(дата)

     

    Сегодня: 13 апреля 2024 года, суббота, 06:26
    Температура воздуха:
    +15 C o
    Курсы валют:
    USD: 93,44 EUR 99,73

    Последние новости

    18:59:: Дачный сезон. В выходные в Саратове заработают пригородные маршруты

    18:33:: Во всём городе-курорте отключат воду: когда и почему

    18:16:: В зоне СВО погиб разведчик из Вольского района

    17:56:: Губернатор Бусаргин вошёл в топ-5 популярных глав в Поволжья

    17:41:: Полицейские выйдут на дороги областного центра для поимки нетрезвых водителей: даты рейда

    17:17:: Мэр Саратова Мокроусова позвала горожан на субботник

    17:01:: С Гагариным или на мотоциклах: в ЗАГСе рассказали о необычных свадьбах

    16:59:: В областном центре разыскивают сторожа лодочной базы, пропавшего по пути из магазина

    16:43:: Драка на рынке в Саратове. Мужчина вступился за отца-продавца и побил покупателя

    16:27:: Суд решил судьбу экс-сотрудника прокуратуры, обвиняемого в покушении на мошенничество

    16:14:: В Солнечном горит камыш. В соцсетях публикуют фото и видео

    16:00:: Доля «Кристалла»: источник сообщил о несогласованности в министерстве спорта по поводу куратора клуба

    15:47:: Студенты технического университета побывали на энергообъектах «Т Плюс»

    15:29:: На улице Чапаева собираются снести дореволюционный дом

    15:06:: Иномарка въехала в ограждение: в больнице женщина и трёхлетний ребёнок