Вход для управляющих
организаций
Документ №10скачать (формат Word)
Форма 2 Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
М.П.
о несчастном случае на производстве 1. Дата и время несчастного случая
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
физического лица) Наименование структурного подразделения
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский)
дата рождения
профессиональный статус
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай , (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)
(если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
(если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая (указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
Сегодня: 03 декабря 2023 года, воскресенье, 15:43
Температура воздуха:
-6 C o
Курсы валют:
USD: 89,76 EUR 97,91 ![]() Последние новости11:40:: На трассе такси попало в ДТП с «Приорой»: пострадали пять человек 11:23:: В Заводском районе трехлетний малыш погиб в задымленной квартире: возбуждено уголовное дело 11:04:: В Балаково детей госпитализировали с химическими ожогами глаз 10:09:: Областное правительство потратит ещё 11,6 миллиона рублей на обслуживание вертолета 20:53:: В Ленинском районе маршрутка врезалась в припаркованный грузовик: есть пострадавшие 19:42:: На пожаре в Саратове погиб маленький мальчик 18:44:: Ледяной дождь, мокрый снег и метель: в регионе ожидается непогода 15:51:: Глава района рассказал о немолодых жителях Балаковского района, которые погибли в СВО 14:56:: Волонтёры разыскивают невысокого мужчину из Балаково, который пропал два месяца назад |