Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №10

скачать (формат Word)

 

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

 

(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))

 

 

20

 

г.

М.П.

АКТ №

 

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая 

 

 

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

 

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший 

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

 

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –

 

физического лица)

Наименование структурного подразделения 

 

 

3. Организация, направившая работника 

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

 

 

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество 

 

пол (мужской, женский) 

 

дата рождения 

 

профессиональный статус 

 

профессия (должность) 

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай                                                ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации                                                       

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

(число, месяц, год)

Стажировка: с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай 

 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

 

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

 

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

 

установленные в ходе расследования)

 

 

 

8.1. Вид происшествия 

 

 

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья 

 

 

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

 

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая 

 

 

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая 

(указать основную и сопутствующие причины

 

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

 

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

 

степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

 

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

 

 

 

 

 

 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

 

 

 

 

(подписи)

 

(фамилии, инициалы)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(дата)

     

    Сегодня: 25 мая 2022 года, среда, 11:48
    Температура воздуха:
    +11 C o
    Курсы валют:
    USD: 58,21 EUR 60,39

    Последние новости

    11:46:: Жители региона стали чаще болеть ОРВИ: за неделю заболеваемость выросла почти на 12 процентов

    11:32:: Рейд коммунальщиков в Заводском районе. Из-за долгов в четыре дома перестали подавать холодную воду

    11:18:: Власти не стали платить подрядчику за ремонт дороги к кладбищу. В дело вмешалась прокуратура

    11:06:: Одобрено выделение сотен миллионов рублей на губернаторские выборы, застройку аэропорта, реконструкцию оперного театра: дефицит бюджета подбирается к 13 миллиардам

    11:04:: Вслед за главой Энгельсского района ушёл его заместитель: он продержался на посту всего 3,5 месяца

    10:41:: В Энгельсе после столкновения двух иномарок госпитализировали младенца, которому всего 12 дней

    10:34:: Главврач больницы, которого подозревают во взятке, покинул пост по собственной инициативе

    10:33:: «Разворот на 180 градусов»: четыре года спустя саратовскому губернатору вернули полномочия главы правительства

    10:16:: «Вонь стоит прям суперская»: горожанин рассказал о «говённых реках», протекающих во дворе дома

    10:13:: Отключение холодной воды в Кировском и Ленинском районах. Коммунальщики приступили к монтажу новых затворов

    10:06:: Специалисты регионального оператора установят в районах почти 300 контейнеров

    10:05:: Из 121 инфицированного за сутки в Саратовской области только у одного ковид протекает бессимптомно

    09:29:: В Кировском районе молодой водитель отечественной легковушки сбил пешехода

    08:42:: Саратов могут исключить из федеральных программ за неэффективное освоение федеральных денег

    08:29:: В поселке Расково девушка погибла при съезде «десятки» в кювет