Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №10

скачать (формат Word)

 

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

 

(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))

 

 

20

 

г.

М.П.

АКТ №

 

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая 

 

 

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

 

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший 

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

 

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –

 

физического лица)

Наименование структурного подразделения 

 

 

3. Организация, направившая работника 

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

 

 

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество 

 

пол (мужской, женский) 

 

дата рождения 

 

профессиональный статус 

 

профессия (должность) 

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай                                                ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации                                                       

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

(число, месяц, год)

Стажировка: с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай 

 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

 

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

 

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

 

установленные в ходе расследования)

 

 

 

8.1. Вид происшествия 

 

 

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья 

 

 

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

 

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая 

 

 

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая 

(указать основную и сопутствующие причины

 

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

 

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

 

степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

 

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

 

 

 

 

 

 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

 

 

 

 

(подписи)

 

(фамилии, инициалы)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(дата)

     

    Сегодня: 24 июля 2021 года, суббота, 03:14
    Температура воздуха:
    +24 C o
    Курсы валют:
    USD: 73,77 EUR 86,85

    Последние новости

    22:20:: В Саратове водитель «Приоры» врезался на «зебре» в коляску с годовалой девочкой

    19:45:: В Энгельсе неуправляемый «КамАЗ» протаранил столб: предположительно, водителю стало плохо за рулем

    19:04:: Матери четырех детей, севшей за руль пьяной, на два с половиной года запретили водить авто

    18:28:: Руководству поликлиники, где после скандала с фейковой вакцинацией уволили главврача, снова досталась порция жесткой критики от министра

    18:22:: После нескольких ЧП полицейские и спасатели попросили саратовцев не купаться в прудах

    18:08:: Выборы в Госдуму. В избирательный фонд саратовских единороссов поступило 35 миллионов рублей

    17:06:: «Ускоряйте процесс», «ситуация может быть патовая»: вице-губернатор призвал чиновников быстрее обеспечить жильем многодетных семей и людей с тяжелыми заболеваниями

    16:58:: Коронавирус. Запрет на ночную работу ресторанов и дискотек в Саратовской области продлен до полутора месяцев

    16:54:: Задолжавший автостоянке горожанин может лишиться двух машин, если не выплатит долг

    16:18:: В Саратове на два дня приостановят движение транспорта на некоторых улицах. Рассказываем, на каких

    16:12:: Еще один руководитель полиграфкомбината попал под уголовную статью: он подозревается в том, что взял почти полмиллиона с бизнесмена за предоставление помещения без заключения договора аренды

    16:02:: «Обещали просто рай на земле»: жители села Рыбушка, которое весной присоединили к Саратову, рассказали о безработице, ямах на дорогах и отсутствии воды

    16:02:: На Wi-Fi для правительственной базы отдыха в регионе потратят 330,5 тысячи рублей

    15:47:: Избирательная комиссия отказала в регистрации скандальному депутату гордумы, усомнившись в проведении партийной конференции

    15:42:: «Сделал прививку от коронавируса и считал себя неопасным для общества»: вакцинированного жителя Энгельса жёстко наказали за появление в офисе банка без маски