Строительно-техническая экспертиза СаратовЖалоба ЖКХ Госжилинспекция СаратовОценка недвижимости квартир для Ипотеки СаратовРегистрация Фирм ООО СаратовПроектирование СаратовЗадать вопрос ЖКХ

Документ №10

скачать (формат Word)

 

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

 

(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))

 

 

20

 

г.

М.П.

АКТ №

 

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая 

 

 

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

 

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший 

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

 

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –

 

физического лица)

Наименование структурного подразделения 

 

 

3. Организация, направившая работника 

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

 

 

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество 

 

пол (мужской, женский) 

 

дата рождения 

 

профессиональный статус 

 

профессия (должность) 

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай                                                ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации                                                       

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

(число, месяц, год)

Стажировка: с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай 

 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

 

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

 

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

 

установленные в ходе расследования)

 

 

 

8.1. Вид происшествия 

 

 

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья 

 

 

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

 

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая 

 

 

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая 

(указать основную и сопутствующие причины

 

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

 

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

 

степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

 

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

 

 

 

 

 

 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

 

 

 

 

(подписи)

 

(фамилии, инициалы)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(дата)

     

    Сегодня: 08 февраля 2023 года, среда, 02:23
    Температура воздуха:
    -16 C o
    Курсы валют:
    USD: 70,89 EUR 75,91

    Последние новости

    20:00:: Tele2 предлагает саратовцам добавить к мобильному тарифу домашний интернет

    19:37:: В Балаково при падении с высоты погибла женщина

    19:25:: «Оно ходит и шкодит»: на федеральном канале вышел сюжет о саратовском «Остапе Бендере», который успел поработать медиком, разнорабочим в детсаду и директором школы (видео)

    19:05:: Жительница региона нашла гниющие тела двух приятелей

    19:02:: «Ты иначе не сдашь»: в суде по делу о взятках экс-заместителя саратовской дорожной полиции рассказали, как получить водительские права

    19:00:: Ранее судимый сельчанин попал в ДТП на угнанном кроссовере и сбежал с места, но его нашли

    18:50:: В Саратове банкротят компанию, спасавшую владельца осетровой фермы, которую посещал Дмитрий Медведев (о разведении осетровых недавно вспоминал губернатор)

    18:45:: Власти отобрали 15 многоэтажек у управляющих компаний (жильцы не должны платить по их счетам)

    17:51:: Губернатор смягчил запрет на использование беспилотников в Саратовской области

    17:47:: «Это — результат многочисленных просчётов»: жители Солнечного вновь жалуются на очереди, в которых им по вечерам приходится ждать маршрутку № 41

    17:42:: В Саратове продукты для борща дороже, чем в Москве и Санкт-Петербурге

    17:30:: Жильцы дома в Балаково нашли спрятанный в диване труп пенсионера

    17:22:: Саратову и Энгельсу выделяют 229 миллионов на строительство крытых ледовых арен

    17:10:: Из-за ОРВИ и гриппа в регионе закрыто почти 500 классов

    16:57:: В Энгельсе за 128,4 миллиона рублей отремонтируют 7 улиц: адреса