Вход для управляющих
организаций
Документ №10скачать (формат Word)
Форма 2 Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
М.П.
о несчастном случае на производстве 1. Дата и время несчастного случая
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
физического лица) Наименование структурного подразделения
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский)
дата рождения
профессиональный статус
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай , (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)
(если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
(если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая (указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
Сегодня: 16 сентября 2025 года, вторник, 22:10
Температура воздуха:
+14 C o
Курсы валют:
USD: 83,07 EUR 97,45 ![]() Последние новости18:46:: Пилот летевшего в Саратов самолета сообщил о слепящем лазере 18:40:: Для Саратова покупают машины для чистки трамвайных путей за 42,1 миллиона рублей 18:30:: Умер участник Великой Отечественной войны, работавший в поле с 12 лет 18:15:: Шесть жителей региона погибли в ходе СВО 17:41:: Несовершеннолетний юноша тайком взял старый ВАЗ отца и устроил гонки с полицией 17:30:: Т2 начисляет кешбэк за оформление вклада в приложении 17:26:: Вынесен приговор сотруднице полиции, которая подделала доказательства по уголовному делу 17:11:: В водоёме в Балаково нашли труп неизвестного, выясняется его личность 16:59:: В одном из районов области скончался ликвидатор аварии на Чернобыльской АЭС |